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岡山産業保健
総合支援センターのサイト

様式

◆利用申込時に提出が必要なもの

健康相談・面接指導 利用申込書 様式地1 記入例

◆追加で提出が必要なもの

1.健康診断の結果についての医師からの意見聴取
様式地7 記入例
2.長時間労働者に対する面接指導
様式地4 記入例
様式地5 記入例
様式地6 記入例
様式地7 記入例
(3)疲労蓄積度のチェックリスト
直近の健康診断結果
参考資料(5) (6)
3.高ストレス者に対する面接指導
様式地4 記入例
様式地5 記入例
様式地5の2 記入例
様式地6 記入例
様式地7 記入例
直近の健康診断結果
ストレスチェック結果
参考資料(5) (6)
4.労働者の健康管理(メンタルヘルスを含む)に係る相談
様式地7 記入例
5.個別訪問による産業保健指導の実施
様式地3 記入例

※上記以外に追加の書類が必要な場合は、コーディネーターからご案内します。
※2及び3の面接指導を同時に受ける場合、重複する用紙は不要です。



































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